Güney Afrika, Brezilya’nın Rio de Janeiro şehri, Norveç, Malezya, İsviçre Alpleri, Arnavutluk’un Dajti Tepesi de dahil olmak üzere teleferiklerde yolculuk etmiş, dünyanın 5 kıtasında 107 ülke gezmiş ve aynı zamanda beraberinde pek çok ekibi gezdirmiş olan İş Sağlığı Güvenliği B sınıfı uzmanı (Türkiye ve Yurtdışı Akredite – İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Fakültesi Sürekli Eğitim Merkezi – CPD – Allison) ve Kurumsal Riskler Eksperi Cigdem Yorgancıoğlu, Antalya’da teleferik kabininin düşmesi sonucu yaşanan kazanın ardından güvenliğe dair bazı önemli konulara açıklamalarda bulundu. Bu açıklamalardan bir kısmında Yorgancıoğlu şunları söyledi:
“Öncelikle bu ölümlü kaza. Kopan teleferik direğinin çarptığı kabinin tabanının düşmesiyle, 54 yaşındaki avukat Memiş Gümüş hayatını kaybetti. Ailesine ve yakınlarına başsağlığı dilerim. Ülkemizin başı sağolsun. Sabır dilerim. Yaralanmalar da var, kronik hastalar var. Teleferiklerde mahsur kalan vatandaşların kurtulmaları sonrasında da travmaları olacak, nereden bakarsanız son derece üzücü, yüreğim burkuldu. Kazadan etkilenen tüm tarafların acılarını derinden paylaşıyorum.
Kazaların önlenmesine yönelik kapsamlı işletme ve bakım (O&M) yönetim hizmetleri de dahil olmak üzere zamana karşı dayanıklı eksiksiz çözümler sunan yaratıcı senaryo üretimleri havada, denizde, karada son derece önemlidir. Denizcilik sektöründe hali hazırda bu konuda CBT eğitimler için deniz kazalarının, kazalara sebep olan hataların ya da kaza olması öncesi ya da sonucu alınması gereken tedbirlere ilişkin senaryolar üretmekteyim, en olmaz denilen siyah kuğu senaryoları gibi. Bu konuda hali hazırda bir kitap oluşturdum, yayın öncesi edit aşamasında. Bir teleferiğin kabinin altı kopar mı, tabii ki kopar. Bu üzücü kaza, bu senaryoların değerini ve önemini alınması gereken dersler şeklinde oldukça ağır bir şekilde hatırlattı.
Hatırlıyorum, birkaç sene önce Uludağ’da teleferik istasyonuna giren bir boz ayıdan konuşuluyordu. Emniyet konularına, matrak yanlarına odaklanıyoruz, bunu ayrıca senaryo özelinde başka bir günün konusu olsun anlatayım. Zira ayının uzaklaştırılması sonrası oluşabileceği görünmez kazalara ilişkin senaryolar oluşmuştu zihnimde. Farenin kablo yemesi ve elektrik yangınına sebep olmasından daha ciddi türden hasarlar vesaire. Senaryolar önemli, küçümsememek gerek, keza ülkemiz deprem kuşağında ve yaşadığımız acılar da ortada. İşin erbabı, yetenekli, bilişsel ve davranışsal açıdan mukavemetli, etik değerleri gözeten ekiplerin güvenli, tutarlı ve özenli bakım çabalarına yönetilmediği hiçbir yerde, hiçbir tesiste emniyette değiliz, unutmayalım.
Mevzuya dönelim; Tüm yapıların, ilgili meslek disiplinlerinde uzman mühendis/mimarlarca projelendirildiklerini varsaymaktayız çoğu zaman. İşletmesi ve bakımı özel kurallara bağlı elektromekanik tesisler kapsamına giren teleferik hatlarının nokta, nokta, tek tek güvenlik önlemlerinin gözden geçirilmesi elzemdir. Tahribatsız muayene usulü ile yapılması önemli. Kaş yaparken göz çıkarmadan. En üst düzeyde güvenlik sistemleriyle donatıldığını varsaydığımız teleferik/telesiyej sistemlerinin güvenlik standartlarına uygun bakım ve denetimleri düzenli olarak ve çok sıkı bir şekilde ve çok taraflı denetim yapmak olmazsa olmazdır. Sadece yıllık periyodik bakımdan ya da sadece kabinlerde yolcu konforunun artırılması gibi konulardan bahsetmiyorum. Tesislerin güvenli ve uygun biçimde işletilebilmesi için ilgili TS standardına uygun işletme, bakım ve kontrollerinin periyoduna uygun şekilde, en ince mühendislik uygulamaları gözetilerek ve esas alınarak işin ehilleri tarafından yerine getirilmesi esastır.
Otomasyon ve elektrik sistemlerinde iyileştirme ve bakımlar son derece önemli. Kablolu taşıma tesisatı işletme ve bakımı işin ehilleri tarafından yapılmalı ve denetlenmeli. Denetlenme derken içten dışa bağımsız denetim kuruluşlarını da içine alıyorum.
Az önce cümlemin başında “varsaydığımız” diye bir ifade vardı, işte o kritik kelime “VARSAYMA” en riskli noktalardan bir
idir. Varsayamayız ve yok da sayamayız. Yaşamımızın her alanında risklerin önlenmesine yönelik ilk kural bu olmalı. İşletme körlüğü, niteliksiz, hatalı, dikkatsiz ve ihmalkar çalışmalardan arınmak için de senaryolar üretmek önemlidir. Bu nedenle kaza senaryolarında bilhassa bilişsel ve davranışsal risklerinin önemine dikkat çekmekteyim. Ve bu minvalde tüm CLC 360 Risk senaryolarımı da buna dayandırmaktayım. Mekanik ve elektronik tesisat ve aksamlar kadar önemlidir bu. Tesisatın emniyetli ve uygun kullanımı da bilişsel ve davranışsal faktörlerin bir fonksiyonudur.
Misal, yapılan kontrollerde saptanan bir uygunsuzluğun düzeltilmesi için rapor halinde işletmeye bildirme konusunda bir ihmal ya da hata, direkt insan davranışı ve bilişsel yönü unsurudur. Başka bir örnek vereyim, bu daha çok işletme yönetim riski. Bazen ciddi kurumların Teleferik Bakım Operatörü iş ilanı aranılan vasıflar bölümünde “Tercihen temel Elektrik-Elektronik bilgisine sahip” gibi ifadeleri gördüğümde “tercihen” kelimesine takılıp beynim yanıyor. Nasıl tercihen olabilir ki? Bütüncül bir yaklaşım anlayışından son derece uzak bu. Fren bakımı yapan bir kişinin elektrikten anlamayacağınızın da olabilirliğine dair ufacık bir ihtimal olması durumunu düşünmek sigortaları attırıyor. Tek kablo teknolojisine sahip, tek yönlü hareket eden bir Hava Asansörü yani kablo her zaman aynı yönde sabit bir hızda hareket ediyor. Bu elektrik motoruyla çalıştırılıyor ve aynı kablonun taşıma ve destekleme işlevi var. Araçların ve yolcularının ağırlığı sizce önemsiz olabilir mi? Devam edelim, tek kablo teknolojisine sahip, tek yönlü hareket eden bir Hava Asansörü yani kablo her zaman aynı yönde yine sabit bir hızda hareket ediyor, yine elektrik motoruyla çalıştırılıyor ve aynı kablonun taşıma ve destekleme işlevi var. Sökülebilir kapalı kabinler olsun gondollar. Kablodan ayrılan ve istasyondan çıkarken tekrar devreye giren bir kavrama vasıtasıyla kabloya bağlanıyor. Bu özellik sayesinde, yolcuların biniş ve inişlerini kolaylaştırmak için istasyonlardaki kabinlerin hızının rotadaki hıza bakılmaksızın azaltılmasına imkan tanıyor. Bunun operatörünü düşünün mesela, elektrikten tercihen anlasın diye bir şey düşünülebilir mi? Yani bunun meali şudur: Elektrik, elektronikten anlamasa da olur.
İsviçre Alplerinde Mt. Blanc tepesinde idim bir gün. Yanımda 30 kişilik bir grup. Teleferik içinde iken makara sistemlerine arkaya aldığı manzara ile birlikte, seyahat adrenalini eşlik eden panoramik heyecanımın bir an kesintiye uğrayarak gözlerim dalmış, saniyenin bilmem ne kadar kaçta kaçı bilmediğim bir anda zihnime takılan sorulardan biri şu idi: Rüzgâr hızı artarsa kaç km/s hıza ulaştığında sistem otomatik olarak hem sesli hem de ekranlardan görsel olarak operatörleri ekstra önlemler almaya yönelik uyarmaya başlar ve herhangi bir anında kurtarılma gerekirse tahliye nasıl olur acaba diye. Çelik halatları, hidrolik sistemleri, motor aksamları, dikey ve yatay makaraları her şeyi kusursuz muydu acaba bindiğim teleferiğin.
Sorular çok. Yetenekli bir beyin ve kalp ile yönetilir bu işler. O beyne sahip mühendisler, operatörler, idareciler, operasyonların kalbinin sorunsuz atmasını sağlayıcılardır ve sorumlularıdır. Makine Mühendisler Odası mesela bu kurumları önemsemeliyiz. Her biri kendi alanında olduğu gibi alnına değen alanlarda da alabildiğine derinlemesine bilgi sahibi olmalı, eğitimleri de yenilenmiş ve eksiksiz olmalıdır. Fiziksel tarihinde alınıp yenilenmemiş bir eğitim yok hükmünde olmasa da değersizdir, kifayetsizdir. Günün gerçeklerine uyumsuzdur. Önemli bakım sorumluluğunu üstlenen ekiplerin derin bir uzmanlık geliştirmesi esastır. Şakası yoktur bu işin. Tesislerin karmaşıklıklarına olan aşinalıkları, her görevin hassasiyet ve özenle yerine getirilmesinde önemlidir. Hatalardan öğrenmeleri ve hatanın yenilenmemesi için üzerine düşünmek ve bunu düşüncesine ve davranışına yansıtması da bir o kadar önemlidir.
Erteleme davranışından kaçınmamak da ihmale yol açar. Proaktif önlemlerle kazaları, hataları, aksaklıkları ya da arıza sürelerini etkili bir şekilde önlemek mümkündür. Üstelik bu davranış onarım maliyetlerini
önemli ölçüde azaltır ya da artırır. Ertelemek ya da ertelememek elimizde! Bir atlamaya, bir ihmale bakar insan hataları ve ardından gelen ramak kala ya da kazalar.
Ezberlerle ve varsayımlarla, eğitimsizlik, meraksızlık, tedbirsizlikle yaşanmaması gerektiğini hatırlatan bir kaza idi. Bu konuda kapsamlı bir yayın ve eğitim için ufuk açıcı bir Chi Lange challenge CLC 360 RISK EducAction brief daha hazırlanıyor ve katılımcı izlenimleri ile ayrıca değerlendirilecek. Kurtarmalar bitince ön rapor çıksın, biraz daha detaya inebilirim.
Şu anda 13 Nisan 2024 ve saat 15:59, kurtarılmayı bekleyen son 1 kişi kaldı. Tekrar geçmiş olsun. Bir daha yaşanmaması temennisyle.
İSG ve Risk uzmanı Çiğdem Yorgancıoğlu’nun Teleferik Kazasında kurtarma tamamlanmasının ve ön raporun açıklanmasının ardından açıklamaları ve sözlerinin satır araları ise şöyle ;
Feci olayın sebep sonuç ilişkisiyle anlatılarımızı doğru sıralamalıyız. Basında karmaşık anlatımlar kafa karıştırıcı olabilir, bunu belirtmeliyim.
Olayın sıralaması ve algısı şöyle: Antalya’nın Konyaaltı ilçesinde bulunan Tünektepe Teleferik ve Sosyal Tesisleri bünyesinde yer alan, 2017’den bu yana faaliyette olan Sarısu-Tünektepe teleferik hattını taşıyan demir direklerden biri, korozyona uğrayan bağlantı elemanları ve taşıyıcı direklerde yer alan makara sistemlerinin hasarlı olması nedeniyle direk bağlantı noktasından kırıldı. Direğin devrilmesi sonucunda hareket halindeki teleferiğin bir kabinine çarparak kırılan taban, içindeki 8 kişinin dağ yamacındaki kayalık bölgeye düşmesine neden oldu. Bu faciada 1 kişi hayatını kaybederken 7 kişi yaralandı. En kısa anlatım ancak bu şekilde olabilir.
Bu olayın sebepleri sadece korozyon, makara sorunu, ve bağlantı elemanlarının sıkışmasıyla sınırlı mı? İnsan hataları, bilişsel ve davranışsal hatalar, ihmaller mi? CLC 360 yaklaşımının tam da burada önemli olduğunu belirtmek gerekir. Satır aralarını bütüncül bir yaklaşımla okumak gereklidir. Dağın yükseklerinde saatlerce çaresiz kalmak, insan hayatında büyük bir travmadır. Bayram tatili sürekli korku içinde geçer, havada kaç kişi zehirlendi? Bayılan çocukların psikolojisi ne olacak? Zirveye taşınmak bu kadar mı pahalıya mal olur insan yaşamında?
23 saat süren mahsur kalan vatandaşların havadan kurtarma operasyonu, 24 kabindeki 174 kişinin başarıyla kurtarılmasıyla sonuçlandı. Yaklaşma manevraları bile yürekleri ağıza getirdi. Tanıyanlar dans tutkunu olduğumu bilir, özel bir söz verdiğimi de bilirler. Kurtarma bitmeden evden bile kıpırdayamadım.
AFAD ve Antalya Büyükşehir Belediyesine bağlı itfaiye ekipleri kurtarma çalışmalarını sürdürürken, Sahil Güvenlik helikopteri de kabinde mahsur kalan kişileri tahliye ettiler. Gece uçuş kabiliyetine sahip Jandarma helikopteri de iş başındaydı. Emniyet, Jandarma, MSB, OGM, Aile ve Sosyal Hizmetler, 112 Sağlık, UMKE, Kızılay, STK ekipleri, askeri kargo uçağı, ambulanslar, dronlar, hepsi kolektif bir çabayla topyekun seferber oldular. Olay sonrası bilirkişi raporuna bakıldığında, teleferik işletmesinin acil eylem ve tahliye planının mevcut olmadığı belirtildiğini görmek tam anlamıyla akıl dışı. Bu kabul edilemez bir şey. Her türlü mazeret, akıl ve sağduyudan uzaktır. Nihai hedef basitçe şudur: A noktasından B noktasına sağlıklı ve güvenli toplu taşımacılığın sağlanması.
Direklerin ve hatların bakımları, bağlama elemanları sorunu, civata sorunu, rutin kontrol bakımı dışı kapsamlı bakımların yapılmaması ilk önde gelen konulardan biri gibi gözükse de, aslında kazalar domino etkileridir. Benzer şekilde sebepleri de birden fazla kök nedene dayanabilir. Tek bir sebep olmaz. Aynı anda halatı döndüren büyük çarkların kauçuk değişiminin vaktinde yapılmaması bile üst üste gelerek istenmeyen sonuçlara etki eder. Tüm bunlara vibrasyon analizinin gereği gibi yapılmaması fikrinin de etkilerini düşünün. Kurtarılmayı benim gibi izleyenler zorlayıcı meteorolojik şartları ve rüzgarı gördü.
Kazanın deformasyona uğrayan cıvataların kopmasından kaynaklandığı raporda, bakım sözleşmesinde yer almasına rağmen bağlama elemanlarının kontrolünün yapılmadığının belirtilmesi affedilemez bir durumdur. Değerlendirme hatalarına düşmemek adına bu konunun üzerine gidilmelidir.
Kazanın olduğu tesis bakımlarında direklerde makara, mil, lastik değişimlerinin yanı sıra güçlendirme ayarları, kabinlerin bağlantı klempleri ve gergi sisteminin hidrolik bakımları gibi çeşitli kontrol kriterleri vardır. Hepsi eksiksiz olmalıdır. Üzerinde olmuş ya da olmamış bahaneler ve mazeretlerle konuşulacak bir konu değildir. Sürüş-Dönüş-Saptırma Çarkının hasarsız bakım-onarımları, hattın sinyalizasyon ve haberleşme altyapısına ilişkin bakım ve kontroller, taşıma-çekme halatının hasarlı bölgeleri varsa vaktinde onarılması önemlidir. Unutmayalım ki kablo boyu ya da halat boyu haddinden uzun ise salınım demektir, yani salınımın etkisine maruziyet demektir
. Aynı şekilde kabin klemens sisteminin gözden geçirilmesi, teleferiğin alt ve üst istasyon bakımları, teleferiğin hareketli ve mekanik parçalarının kontrolü, bakımların yapıldıktan sonra denetimi, ihtiyaç oluştuğunda geciktirilmeden yapılan yenilemeler de önemlidir. Detaylar çoktur ve bilinçli kararlar verme ve süreçleri optimize etme gerektirir.
Ana tahrik sistemi filtreleri, yağ değişimleri, hız ölçer, rüzgar ölçer, fren sistemi bileşenleri değişimi de bir başka boyuttur. Bunların bir metodolojisi vardır ve açık ve şeffaf bir yönetim anlayışıyla yönetilmelidir.
CLC 360 RİSK metodolojisiyle yaklaşmak önemlidir, çünkü her noktada satır aralarını çok iyi okumak gerekir, bunları okuyamazsak bağlamsal analiz yapamayız. Tedbirlerin önemini yeterince kavrayamayız. Mesela, kazadan sonra durdurulan teleferik hattı üzerindeki kabinlerde mahsur kalanları kurtarmaya yönelik çalışma başlatıldı. Ancak kazanın ardından teleferik durdurulamazsa? Ya da tüm ekiplerin aralıksız çalışmalarından söz ediyoruz, satır araları ne söylüyor? Zamanla yarışılıyor, kurtarma ve tahliyenin bir an önce gerçekleşmesi gerekir. Bekleme lüksü yok!
Olayla ilgili Mülkiye Müfettişleri görevlendirilirken Adalet Bakanı Yılmaz Tunç, Antalya Cumhuriyet Başsavcılığınca adli soruşturma başlatıldığını, Teleferik hattını işleten firma ile yine teleferik hattının bakım ve onarımından sorumlu firmanın sorumlu ve çalışanlarının da aralarında yer aldığı 13 şüpheli hakkında gözaltı kararı verildiğini açıkladı. Gelecekte bu tür kazaların önlenmesi için ne gibi adımlar atılacak ve ne tür dersler çıkarılacak, süreci hep birlikte izleyeceğiz.
Tekrar geçmiş olsun. Bir daha yaşanmasın diye her birimizin yapacağı bir şeyler ve bir bakış açısı var. Benim bu sözleri söylememin sebebi de zaten budur.
